Mandatori Anggaran Kesehatan Solusi Darurat Kesehatan Daerah Produsen Nikel

Image: Jakarta.go.id

Membicarakan dampak pertambangan terhadap kesehatan masyarakat seolah tak berujung. Daerah-daerah sekitar industri mineral kritis seperti nikel, misalnya, mengalami lonjakan kasus infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) akibat pencemaran udara. Di Sulawesi Tengah, angka ISPA bahkan sudah menyentuh 305 ribu kasus, dengan Morowali sebagai daerah kawasan industri nikel besar, memegang rekor tertinggi dengan 57 ribu kasus.

Ironisnya, daerah-daerah tambang justru menjadi kawasan dengan fasilitas kesehatan yang sangat minim. Masyarakat di Bahodopi, contohnya. Sebanyak 45 ribuan penduduk hanya bisa berobat ke satu klinik dan satu puskesmas. Klinik perusahaan nikel pun hanya ada satu yang melayani lebih dari 90 ribu pekerja. 

Kondisi tak jauh berbeda juga terjadi di sentra produksi nikel lainnya, Maluku Utara. Ratusan puskesmas di daerah ini justru kekurangan dokter, dan hanya satu puskesmas yang memiliki dokter spesialis.

Di sisi lain, investasi yang mengalir dari industri nikel sudah menembus Rp185 triliun pada 2025. Dan penerimaan negara bukan pajak (PNBP) dari sektor nikel juga meningkat dua kali lipat lebih dari Rp10 ke 21 triliun secara tahunan, per Agustus 2026. 

Berbagai laporan menunjukkan bahwa dampak negatif dari nikel perlu segera diatasi, salah satunya melalui skema fiskal yang adil bagi negara dan daerah industri. Sebab, sebagaimana dibuktikan oleh berbagai penelitian, derasnya aliran uang melalui skema saat ini tak berbanding lurus dengan kucuran anggaran untuk perlindungan kesehatan warga di sekitar kawasan industri.

Ketidakadilan yang Mengisap

Studi Dina Pramudianti, Elissaios Papyrakis, dan Matthias Rieger yang terbit di Bulletin of Indonesian Economic Studies (2024) menganalisis data 457 kabupaten/kota Indonesia sepanjang 2010-2020. Hasilnya, setiap kenaikan 1 poin persentase kontribusi sektor pertambangan terhadap produk domestik regional bruto (PDRB) kabupaten penghasil, berasosiasi dengan kenaikan 0,25 poin persentase pada tingkat morbiditas (kematian) penduduknya. Hasil ini pun tetap kokoh, bahkan saat tahun-tahun pandemi disingkirkan dari sampel analisis.

Yang lebih mengkhawatirkan bukan cuma naiknya angka kesakitan, melainkan respons warganya. Rumah tangga di daerah tambang membelanjakan lebih banyak untuk kesehatan—sekitar 0,6 poin persentase lebih tinggi untuk setiap kenaikan 1 poin kontribusi pertambangan dalam PDRB. Namun, kenaikan itu murni didorong oleh kenaikan pendapatan rumah tangga secara umum, bukan oleh membaiknya layanan. Cakupan imunisasi anak balita dan proporsi persalinan yang ditangani tenaga kesehatan terlatih di kabupaten-kabupaten ini tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan. Data jumlah dokter, bidan, dan puskesmas per 100 ribu penduduk pun senada—tidak ada korelasi berarti dengan membesarnya kontribusi pertambangan dalam PDRB daerah setempat.

Singkatnya: warga di daerah tambang menanggung sendiri ongkos kesehatan yang lebih mahal, sementara infrastruktur layanan publiknya jalan di tempat.

Pola ini bukanlah gejala sesaat ataupun fluktuasi tahunan yang lantas hilang seiring waktu. Riset turut membandingkan perbedaan jangka panjang antara 2010 dan 2020 di 454 kabupaten/kota, dan hasilnya kenaikan pangsa tambang tetap berasosiasi positif dengan kenaikan angka kematian atau morbiditas. 

Apakah gejala-gejala di atas hanya terkait sektor mineral saja? Ternyata tidak. Di sektor migas, studi pun menunjukkan bahwa kabupaten penghasil minyak mengalami kenaikan pengeluaran kesehatan yang jauh lebih besar dibanding daerah tambang mineral biasa. Sementara kabupaten penghasil gas (yang produksinya didominasi oleh gas fosil) mencatat kenaikan morbiditas sekitar 2 poin persentase. 

Bagi hasil yang tak adil

Riset Pramudianti dan koleganya turut menunjuk satu akar di balik persoalan ini: skema bagi hasil fiskal dari sektor ekstraktif Indonesia amat terpusat. Sebagai ilustrasi yang mereka kutip, dari total penerimaan minyak bumi, 84,5% mengalir ke pemerintah pusat. Sisa 15,5% yang menjadi hak daerah.

Pola serupa berlaku untuk dana bagi hasil (DBH) mineral dan batu bara. Berdasarkan skema DBH pertambangan umum yang diatur sejak UU No. 33/2004, royalti pertambangan sebesar 80% dibagi ke daerah dengan rincian 16% untuk provinsi, 32% untuk kabupaten/kota penghasil, dan 32% lagi disebar ke kabupaten/kota lain dalam provinsi yang sama. Artinya, kabupaten yang paling langsung menanggung dampak negatif kesehatan dari aktivitas tambang berupa paparan debu halus, pencemaran air, hingga tekanan pada fasilitas kesehatan setempat, hanya menerima sepertiga dari porsi daerah. Itu pun tanpa jaminan bahwa dananya akan dialokasikan untuk sektor kesehatan.

Ironi penghapusan mandatory spending kesehatan

Temuan ini datang di momen yang justru ironis. Sejak 2023, Indonesia menghapus ketentuan belanja wajib (mandatory spending) kesehatan yang sebelumnya diatur dalam UU No. 36 Tahun 2009. Besarannya minimal 5% APBN di luar gaji untuk pemerintah pusat, dan minimal 10% APBD di luar gaji untuk pemerintah daerah. Beberapa pihak termasuk Ikatan Dokter Indonesia (IDI) saat itu menyebut penghapusan ini menghilangkan kepastian anggaran justru ketika kebutuhan pembiayaan kesehatan makin mendesak. 

Dalam konteks itu, riset Pramudianti dkk. memberi argumen tambahan. Kalaupun mandatory spending kesehatan sudah tidak lagi wajib secara nasional, seharusnya ada kategori daerah tertentu, yakni kabupaten/kota penghasil tambang. Sebab, mereka mempunyai kebutuhan mendesak untuk skema pengamanan anggaran kesehatan yang terikat langsung pada penerimaan dari sektor ekstraktif itu sendiri. 

Upaya mengunci anggaran kesehatan dari penerimaan pertambangan senada dengan rekomendasi riset lintas-negara oleh Lara Cockx dan Nathalie Francken tahun 2014.

Studi menganalisis data 150-an negara periode 1995-2009 ini menemukan hubungan terbalik yang konsisten antara ketergantungan sumber daya alam dan belanja kesehatan publik sebagai persentase PDB. Mereka mengidentifikasi dua jalur transmisi utama: pertama, pendapatan sumber daya alam yang tidak "diperoleh" lewat pajak warga (unearned income) mengurangi tekanan akuntabilitas pemerintah terhadap publik, termasuk dalam penyediaan layanan kesehatan; kedua, volatilitas harga komoditas mempersulit perencanaan anggaran jangka panjang, termasuk untuk sektor kesehatan.

Tentu ada argumen yang biasa diajukan untuk menolak earmarking semacam ini. Sebagai contoh, mengunci sebagian penerimaan daerah untuk satu sektor tertentu dianggap mengurangi fleksibilitas fiskal pemda, dan berpotensi menimbulkan masalah baru. Apalagi jika pemerintah daerah masih memiliki masalah menahun yaitu kapasitas belanja daerah rendah, ditandai oleh penyerapan anggaran yang tak efektif.

Tetapi ada perbedaan penting antara mandatory spending kesehatan yang berlaku umum untuk seluruh APBD, dengan earmarking dana bagi hasil sumber daya alam yang berlaku khusus untuk daerah penghasil tambang. 

Yang pertama menyentuh seluruh belanja daerah tanpa mempertimbangkan sumber pendapatannya; yang kedua secara spesifik menautkan satu jenis penerimaan—rente ekstraktif—dengan eksternalitas kesehatan yang secara empiris terbukti ditimbulkannya. Prinsip "pencemar membayar" (polluter pays) yang lazim dalam kebijakan lingkungan, pada dasarnya bisa diterapkan analog di sini: penerima manfaat dari eksploitasi sumber daya alam semestinya turut menanggung ongkos kesehatan yang muncul akibat aktivitas itu, bukan membebankannya sepenuhnya pada rumah tangga.

Jalan ke depan

Ada beberapa langkah kebijakan konkret yang bisa dipertimbangkan. Pertama, revisi skema dana bagi hasil sumber daya alam, termasuk pertambangan nikel, agar menyertakan alokasi wajib untuk sektor kesehatan di daerah penghasil, bukan sekadar transfer umum yang penggunaannya diserahkan sepenuhnya pada diskresi pemda.

Kedua, memperkuat mekanisme insentif-disinsentif fiskal dari pemerintah pusat terhadap daerah, agar kepatuhan pada alokasi kesehatan yang tepat sasaran bisa diawasi tanpa harus bergantung pada niat baik semata. Belanja kesehatan ini perlu menyentuh belanja langsung yang mengarah pada pembangunan fasilitas kesehatan, pembelian obat, dan sebagainya.

Ketiga, meningkatkan transparansi penerimaan dan akurasi penyaluran DBH sektor ekstraktif khusus kesehatan hingga ke level kabupaten. Pemerintah kabupaten juga perlu melibatkan laporan kondisi kesehatan di tingkat kecamatan agar intervensi kesehatan dari anggaran daerah bisa lebih tepat sasaran.